di Antonello Correale e Marta Vigorelli

Premessa

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È fondamentale, per una buona riuscita del trattamento del disturbo borderline di personalità, che tutto il gruppo dei curanti condivida il modello teorico e clinico di riferimento. Molte discussioni, infatti, e molti contrasti all’interno dell’équipe, derivano da una non condivisione dei concetti generali relativi alla natura del disturbo.
Le più frequenti divisioni si formano tra coloro che tendono a dare più importanza alla dimensione di bisogno e di carenza di questi pazienti e coloro che tendono invece a dare maggiore importanza alla dimensione aggressiva e distruttiva. Speriamo di dimostrare che l’approccio teorico e clinico proposto in questa sede permette una buona sintesi di questi opposti.
La teorizzazione che proponiamo, che si basa prevalentemente su contributi psicoanalitici, della psicologia evolutiva, delle neuroscienze che studiano il trauma e dell’osservazione clinica diretta, si fonda su tre concetti fondamentali: il trauma, la mentalizzazione e il senso di vuoto. Tutte le linee terapeutiche proposte possono essere viste come articolate su trattamento di questi tre punti.

Il trauma

Intendiamo per trauma, non tanto un singolo evento, ma un clima e una o più relazioni predominanti nei primi anni di vita del futuro paziente, caratterizzata dal fatto, che la figura dell’adulto/i determina col suo stile, col suo modo di fare, col suo linguaggio, insomma con la sua attitudine generale verso il bambino e verso il mondo, una “emozione soverchiante”, che tende a ripetersi nel tempo e che, pur essendo in qualche modo prevedibile, si presenta sempre in ogni momento come eccessiva e travolgente.
Questa emozione soverchiante consiste essenzialmente in un misto di paura, rabbia, sgomento, ed eccitamento, e risponde a atteggiamenti invadenti, seduttivi, imprevedibilmente penetranti ed intrusivi e in genere a tutti quegli atteggiamenti dell’adulto, che tendono a far sentire il bambino come sovrastato da una emozione, che l’adulto determina in lui e che il bambino non può né contenere né elaborare. È tipico dell’emozione soverchiante indurre un senso di allagamento, di incontenibilità, di sopraffazione inelaborabile, che fa vivere al bambino stesso, in modo emotivo ma non intellettivo, sentimenti di morte, di discontinuità dell’esistenza, di inermità, e, di conseguenza, di angoscia incontrollabile, simile a quanto nella teorizzazione psicoanalitica viene definito come cambiamento catastrofico.
Poiché tale sensazione di angoscia non è sostenibile altro che per pochi momenti, il futuro paziente attiva, allo scopo di controllare l’angoscia connessa all’emozione soverchiante, una gamma di risposte, che possono essere sostanzialmente di tre tipi, più o meno distinti o intrecciati l’uno con l’altro.
1) Uno stato di allarme (iperarousal). Consiste in un atteggiamento di eccessiva vigilanza, di allarmata attenzione a tutto ciò che viene detto o fatto nell’ambiente circostante, in una tendenza ad aspettarsi che possa, in ogni momento, verificarsi una situazione rischiosa, in una tendenza a “monitorare” le parole e i gesti dell’altro in maniera eccessiva, nel tentativo di cogliere in essi possibili elementi di rischio e di pericolo.
Vanno comprese, nella valutazione di possibili rischi, sfumature aggressive, mancanza di empatia, atteggiamenti leggibili come seduttivi, gesti o parole di non facile ed immediata interpretazione.
Questo stato di allarmata ipervigilanza è il principale responsabile della fatica che prova il terapeuta con questi pazienti, perché il terapeuta sente, con stanchezza e preoccupazione, che, come si dice nei film polizieschi, “tutto quello che dici, potrà essere usato contro di te”.
È importante a questo fine non scambiare la ipervigilanza del paziente con una modalità puramente aggressiva, ma tener conto che essa costituisce il modo con cui un organismo potenzialmente feribile si difende, con attenzione eccessiva dalla possibilità di ricevere ferite ulteriori.
Le neuroscienze hanno dimostrato, tramite lo studio dei potenziali evocati, che il borderline tende a vivere ogni stimolo sensoriale (visivo, acustico, tattile) come particolarmente intenso, come se sentisse un apparecchio radio tenuto a volume sistematicamente troppo alto.
2) La dissociazione. Si intende per dissociazione una parziale o totale alterazione dello stato di coscienza, consistente in un restringimento dello stato di coscienza stesso, che viene vissuto dal soggetto come un senso di parziale o totale depersonalizzazione.
È importante concepire la dissociazione come uno spettro che può andare dalla sensazione, nei casi più lievi, di essere catturati da una emozione più forte di noi, che ci trascina, travalicando le nostre possibilità di controllo, a casi più gravi, in cui il soggetto ha la sensazione di funzionare in modo quasi automatico, in uno stato che si avvicina quasi ad uno stato oniroide, per giungere, nei casi ancora più gravi, a veri e propri sdoppiamenti della personalità, come nel disturbo dissociativo di personalità.
La dissociazione va concepita come una disintegrazione di attività superiori maggiormente integrate della coscienza, che, sotto l’effetto del trauma, vanno incontro ad una parziale o totale obliterazione, per lasciare liberi modelli di funzionamento mentale, solitamente disposti in uno strato gerarchico inferiore (secondo il modello di Hughlings Jackson ripreso da Meares).
Tali stati dissociativi sono sempre consecutivi ad esperienze traumatiche acute e possono esibire tratti di impulsività, con azioni improntate ad emozioni esageratamente intense, che possono portare o ad un aumento della tensione e sensibilità, o a una sua drastica diminuzione.
Nel primo caso, il soggetto ricerca comportamenti che possono abbassare l’eccessiva tensione (sostanze, acting, comportamenti sessuali, ricerca frenetica di avventure o di emozioni nuove), nel secondo caso può ricorrere a comportamenti autolesivi, che, attraverso la ricerca del dolore, ristabiliscono la sensibilità resa ottusa dai processi di dissociazione.
Molte delle cosiddette crisi del borderline possono essere lette secondo questa sequenza: un atto traumatico attiva una condizione di angoscia e di catastrofe; l’angoscia e la catastrofe, a loro volta, attivano uno stato dissociativo, nel corso del quale il paziente si fa trascinare da violente esplosioni di emozioni, che possono dare adito a litigi pericolosi, atti clamorosi, comportamenti lesivi per la vita propria o altrui, e il cui tentativo di controllo comporta rischi ulteriori, come assunzione di sostanza o sessualità promiscua. Mostrare al paziente questa successione, è fondamentale perché lentamente si instaura una capacità di evitamento di tale crisi. L’unico modo per controllare gli stati dissociati è infatti di prevederli.
Quando sono presenti, sono inutili tentativi di spiegazione, ma sono necessari atteggiamenti di protezione, conforto, ascolto degli sfoghi, e dove indispensabile, controllo contenitivo o farmacologico o istituzionale (vicinanza, rassicurazione, solo in casi rari ricovero).
3) L’identificazione con l’aggressore. In base a quanto detto finora, si può ipotizzare che le esperienze traumatiche originarie lascino nel futuro borderline una traccia profondissima – se così si può dire, un pezzo di eternità nel flusso psichico -. Questo significa che ogni volta che l’adulto incontrerà nella sua vita situazioni che possono anche lontanamente assomigliare al trauma originario, risponderà a tali situazioni con le modalità che abbiamo detto.
In particolare, egli o ella tenderanno ad assumere la posizione non già della vittima ma del persecutore, insomma del più forte, o oscilleranno continuamente fra posizioni di debolezza, che mostreranno al mondo come richiesta di testimonianza per l’ingiustizia subita, o posizione di forza, in cui controlleranno il rischio infliggendo all’altro quello che l’altro potrebbe infliggere a noi.
Ne deriva che questi pazienti albergano dentro di sé un’identificazione parziale, ma costante con una figura violenta e aggressiva, che, col suo comportamento, tenderà a tenere sotto controllo il rischio di divenire vittima diventando stabilmente aggressore.
Questo meccanismo di difesa è relativamente costante, non coincide con la dissociazione, ma può essere favorito da uno stato di dissociazione e tende ad essere la più clamorosa espressione della tendenza del borderline a ripetere.
Si deve aggiungere che il borderline non è soltanto tendente a reagire ai traumi attuali con questa modalità, ma che certe volte tende addirittura a cercare i traumi, che esiste cioè in lui o in lei una sorta di traumatofilia, che nasce dal bisogno di interrogare il trauma, riattivandolo, per venirne a capo.

Mentalizzazione

Fonagy definisce la mentalizzazione come la capacità di attribuire all’altro soggetto stati mentali, sentimenti, motivazioni, ricordi, insomma una vita interiore. Presupposto di questo concetto è che, sotto l’effetto dell’esperienza traumatica, il borderline perda la capacità di attribuire all’altro funzioni psichiche elevate.
Così come il trauma tende a obliterare le funzioni superiori della coscienza liberando livelli mentali iperaffettivi e automatici, così, anche per l’altro, il nostro paziente tende a pensare che non sia dotato di funzioni coscienziali superiori, ma soltanto di impulsi semplici, buoni o cattivi, seduttivi o aggressivi, insomma meccanici e acausuali. L’altro diventa buono o cattivo, bello o brutto, amico o nemico, senza sfumatura, e può che altro senza motivi apparenti. È diventato cattivo. È un uomo malvagio. È una donna infida e traditrice, e così via.
La tendenza più volte indicata dalle correnti psicoanalitiche, che si ispirano alla teoria degli oggetti interni verso la scissione, può trarre origine da questo atteggiamento. È compito essenziale quindi della terapia fornire continuamente al paziente strumenti per la conoscenza della mente dell’altro al fine di superare questi momenti di inadeguata mentalizzazione.

Il senso di vuoto

Il senso di vuoto si esprime, a livello soggettivo, come inquietudine, mancanza di pienezza, insoddisfazione, una malinconia senza oggetto, secondo quella che è stata definita da più parti come una depressione atipica. Non c’è però in questa depressione la nostalgia di un oggetto perduto, e neanche l’impossibilità di fare un lutto di un oggetto perduto, come avviene nella depressione classica, ma il dolore e la rabbia di non avere mai incontrato un oggetto adeguato, di sentire che qualche esperienza fondamentale è mancata e che quindi la nostalgia di un amore mai trovato è in realtà l’aspirazione a incontrare un amore che non si sa se mai si incontrerà, e di cui comunque non si conosce il linguaggio e non si ha mai avuto modo di sperimentare.
Se si volesse usare il linguaggio di Ferenczi, potremmo dire che quella del borderline è stata una infanzia senza tenerezza, in cui l’eccitamento, la seduzione, la rabbia hanno preso il posto di un piacere quieto e riposante, di quello che potrebbe essere definito un dolce abbandonarsi.
La violenza delle emozioni ha creato una ipertrofia dell’emozioni discrete, a scapito di un fondamento di emozioni basiche o vitali, come il senso di calma, il quieto riposarsi, un tranquillo abbandonarsi al flusso degli eventi, insomma un sentire che il fiume in cui siamo può essere una corrente protettiva e non solo travolgente.
È fondamentale compito del terapeuta usare un linguaggio, che permetta in terapia l’instaurazione di momenti in cui si possa fare esperienze di questo tipo di emozioni e che tali momenti si stratificano in modo tale da riempire il senso di vuoto di cui parlavamo. Si tratta quindi di un senso di vuoto che riguarda il senso di Sé, che viene avvertito come mancante di un liquido lubrificante interno, dato dal senso di tenerezza, che non è stato presente nei primi rapporti.

Linee per un trattamento

I modelli prevalenti allo stato attuale tendono a strutturarsi sul contenimento delle prime fasi, quando prevalgono comportamenti impulsivi all’insegna della dissociazione e sull’attivazione della capacità di mentalizzare, al fine di evitare che i rapporti umani sbocchino con facilità in situazione di tipo violento e persecutorio. Il trattamento del vuoto viene in genere preso in considerazione in una seconda fase, quando i comportamenti impulsivi sono stati riportati sotto controllo.
Se dovessimo dividere in fasi il trattamento secondo i modelli prevalenti, potremmo individuare almeno tre grandi fasi.
1) Una prima fase in cui si mostra al paziente come mentalizzare, facendogli vedere che la paura e l’eccessiva reattività impediscono di valutare l’effettiva soggettività dell’altro e i suoi reali intendimenti. Questa prima fase viene attuata prevalentemente attraverso l’attivazione di un rapporto individuale importante, che accolga un investimento significativo su di sé, di una attivazione di un gruppo, almeno una volta a settimana, in cui l’attività mentale è discussa con altri pazienti sofferenti dello stesso problema e della messa in campo di figure capaci di offrire un aiuto, anche giornaliero, nel momento in cui viene richiesto. Contemporaneamente, vengono messe in campo attività dirette alla gestione dei rapporti familiari, che si teme stiano perpetuando, anche al momento attuale, le modalità traumatiche tipiche dei primi periodi della vita.
2) Una seconda fase, in cui si tende a portare alla luce l’esperienza traumatica originale. Questa fase è estremamente importante ma delicata, perché l’attivazione dei ricordi relativi al trauma originario, se effettuata troppo presto, può indurre fenomeni dissociativi o fortemente ansiosi. Questa fase è gestita a livello individuale con un terapeuta fortemente coinvolto nel rapporto. In questa fase può essere utile una co-terapia, perché l’investimento emozionale può essere così forte, da portare a brusche interruzioni o rotture improvvise.
3) Una terza fase in cui si prende in considerazione la depressione atipica. In genere, in questa fase, il paziente non presenta più acting pericolosi, descrive una sua insoddisfazione, un penoso convincimento sulla precarietà dei rapporti umani, una tendenza inquieta e disforica ad arrabbiarsi, una nostalgia verso un livello “poetico” della vita al tempo stesso invocato e preso in giro, ricercato e sbeffeggiato. In questa fase è fondamentale un rapporto psicoterapico individuale, che può essere la continuazione dei precedenti, o essere costruito ex novo.
La nostra proposta quindi consiste nell’integrare i modelli esistenti, secondo una successione più o meno di questo tipo.
1) Una prima fase, che potremmo definire fluida, in cui si mettono in campo un referente, col compito di instaurare il rapporto principale, caratterizzato “dall’avere in mente quotidianamente i movimenti del paziente”, a un piccolo gruppo omogeneo, capace di fornire aiuto nella quotidianità e di spingere il paziente a conoscere sempre meglio cause ed evoluzioni delle sue crisi e infine, laddove sia possibile, un gruppo terapeutico in cui discutere con altri pazienti i problemi comuni. Potremmo definire questa fase la fase della mentalizzazione, che non è molto diversa dal modello dell’approccio dialettico-comportamentale, in quanto anch’esso teso a fornire al paziente strumenti per un attraversamento non traumatico dei rapporti umani, in particolare colla figura traumatica di riferimento.
In questa fase può essere necessario valutare la necessità di un intervento di una comunità, laddove la situazione traumatica familiare sia incontrollabile. Va tenuto conto, però, che in linea di massima l’intervento di una comunità presenta dei rischi di regressione, che vanno attentamente valutati. Se eseguita correttamente, l’attività terapeutica di questa fase comporta, in capo a circa due anni, la quasi totale scomparsa dei fenomeni impulsivi e la venuta in primo piano di problemi affettivi e relazionali.
2) Una seconda fase che potremmo definire della ricostruzione del trauma, in cui l’attività del gruppo passa in secondo piano e viene in primo piano l’attività di uno o due terapeuti, che devono condurre il paziente verso la costituzione di un collegamento fra traumi pregressi e traumi attuali.
3) La terza fase, che potremmo definire del fronteggiamento del vuoto, comporta in genere il concentrarsi del lavoro su di una figura terapeutica e la quasi coincidenza del trattamento del borderline con le caratteristiche di una psicoterapia individuale.
Non c’è alcun dubbio che questa divisione sia estremamente schematica, che le tre fasi tendano a sovrapporsi, e che ci possano essere ritorsioni e slittamenti, ma abbiamo pensato di proporla perché ha il merito, secondo noi, di stabilire una stretta connessione fra problemi teorici e modalità cliniche di intervento.
È chiaro che nelle istituzioni la prima fase assume una importanza cruciale. È lì infatti che si giocano l’instaurazione di un rapporto di fiducia, che il paziente e i suoi familiari vedono attivarsi dei miglioramenti chiaramente osservabili, e che il gruppo può programmare i passi del suo progredire su una base osservativa sicura. La seconda e la terza fase richiedono poi operatori molto motivati, esperti nel trattamento dei borderline, che non si spaventino del potente coinvolgimento emotivo, che questi pazienti richiedono.

Il singolo terapeuta e il gruppo istituzionale
Tutta l’impostazione che abbiamo proposto si basa su due pilastri fondamentali: le caratteristiche del singolo terapeuta e quelle del gruppo dei curanti.
Il singolo terapeuta si articola in tre funzioni.
1) Il referente è la figura che assume su di sé l’investimento emozionale ed affettivo principale. Può cambiare nel corso del tempo, ma è fondamentale che fin dall’inizio venga individuato chi e come deve svolgere questa funzione.
2) Il case manager. È la figura che coordina i vari interventi specialmente nei casi in cui sono implicate più istanze istituzionali (SPDC, centri diurni, comunità, residenze, interventi familiare, inserimenti lavorativi, aiuti economici, collegamenti con la giustizia e coi servizi con le tossicodipendenze).
3) Il respirabile del servizio, che si assume la responsabilità medico legale della gestione del caso. È fondamentale che queste tre figure siano tra di loro collegate ma distinte e condividano a grandi linee il progetto terapeutico.
Il gruppo istituzionale deve essere un gruppo omogeneo, di non più tre o quattro persone, di varie professionalità, che condividano un modello comune e che ogni volta che c’è un contrasto siano in grado di affrontarlo senza infingimenti, ma anche senza lacerazioni e contrapposizioni violente. Questo aspetto è forse il più difficile da realizzare in campo istituzionale, ma è l’unico in grado di garantire una evoluzione efficace del trattamento.
In particolare, il piccolo gruppo deve essere a conoscenza, almeno a grandi linee, del lavoro che fa il referente, e non ostacolarlo, ma appoggiarlo e in caso di contrasti, di affrontarli in un clima di confronto aperto e franco. Per altro, il referente deve essere in grado di chiedere al gruppo aiuto quando si sente sopraffatto, senza sentire che questo provochi attacchi o colpevolizzazioni.
La condivisione di un modello comune è garanzia di omogeneità, ma è importante anche che, all’interno del piccolo gruppo, l’omogeneità sia garantita da una certa affinità anche personale fra i membri del piccolo gruppo o in mancanza di questa, almeno di una certa fiducia e di un rispetto reciproco: il famoso lavoro di squadra, che consiste nel fare un passo indietro, quando si deve tener conto dell’attività di un altro membro del gruppo, ma al tempo stesso di criticare senza paura di distruggere.
Infine è importante che l’intera équipe condivida, almeno a grandi linee, un modello comune e sia in grado di collaborare col piccolo gruppo e coi referenti quando sia necessario, senza sentirsi espropriata, ma anche senza deleghe eccessive nei loro confronti.
Siamo convinti che un modello integrato di questo tipo, possa portare a successi terapeutici molto importanti e che l’attività epidemiologica e di ricerca dei prossimi anni debba essere diretta a valutare con precisione e rigore, l’efficacia delle linee di trattamento che abbiamo proposto.