di Daniele Colombo, Psicologo Milano

Obiettivi Del Primo Colloquio

Semi definisce il colloquio clinico: “lo strumento che utilizziamo per comprendere – nella maniera più precisa possibile – come è fatta la mente del paziente. Questo è l’unico scopo del colloquio. La raccolta dell’anamnesi e della storia ha, nel primo colloquio, una posizione di secondaria importanza.” Se ci sarà un seguito nella storia comune tra paziente e terapeuta allora a poco a poco conosceremo anche il racconto della sua storia in modo abbastanza dettagliato (Semi, 1985). A riguardo sono molto utili gli insegnamenti di Freud mentre parla delle prime parole del paziente: “E’ indifferente con che materiale si inizia il trattamento, se con la bibliografia del paziente, la storia della sua malattia o i suoi ricordi d’infanzia. In ogni caso bisogna cominciare in modo da lasciar parlare il paziente e rimettere al suo arbitrio la scelta del punto di partenza.” (Freud, 1913). Antonino Ferro parlando di diagnosi durante i primi colloqui, in maniera scherzosa ma efficace, sostiene di essere dotato di tre strumenti diagnostici che gli permettono di farsi un quadro del paziente: il DSM III, IV e V. Questi gli permettono di capire se il paziente che si trova davanti è “poco matto, medio matto, tanto matto” e tanto gli basta per decidere se si sentirà di lavorare con lui (Convegno “Pensiero onirico e teoria del campo” Milano, 2009). Da queste considerazioni emerge come l’elemento più importante del primo colloquio sia il modo di presentarsi del paziente e il suo modo di entrare in contatto con il corpo e la mente del terapeuta. Questi dati risultano, almeno nel primo colloquio, più importanti dei dati anamnestici e della storia del paziente a cui dedicheremo tempo in altri momenti. Un approccio utile ma che sembra partire da assunti differenti viene assunto da altri autori come Lang che considera il colloquio un incontro fra una persona che soffre e cerca aiuto e un'altra che si suppone in grado di  fornire aiuto e a cui è richiesto qualcosa di più del semplice ascolto. A suo avviso gli obiettivi di un colloquio sono: “Ottenere, nel minor tempo possibile, il maggior numero di informazioni utili per lo scopo che ci si prefigge; creare e mantenere una buona alleanza con il paziente; raccogliere i dati che provengono sia dal colloquio (contenuto) sia dalla modalità di interazione tra operatore e paziente (processo)” (Lang, 2003).html/body/p[3]

Bleger (1971), Liberman (1972) e molti altri autori sottolineano che gli obiettivi del colloquio sono del tutto diversi da quelli della psicoterapia. Nel primo caso l’obiettivo è orientare verso una determinata attività terapeutica mentre nel secondo caso viene realizzato il trattamento terapeutico (Bleger; Liberman in Etchegoyen, 1986).

Una norma importante è quella di facilitare la persona ad esprimere liberamente se stesso e i suoi processi mentali, cosa che è impossibile ottenere in un ambito formale di domande e risposte. Ogden fa presente che nei primi colloqui a volte il rischio che corrono i terapeuti inesperti è quello di cercare di mettere a proprio agio i pazienti con modalità che rischiano di impedire al paziente di presentarsi con termini scelti da lui: semplici considerazioni preliminari da parte del terapeuta come un interessamento riguardo alla difficoltà di trovare parcheggio potrebbero essere controproducenti sia perché derubano il paziente della possibilità di iniziare il colloquio in uno degli infiniti modi a noi ancora ignoti sia perché rischia di comunicare al paziente che il terapeuta lo considera un bambino incapace di provvedere a cose semplici (Ogden, 1991). “Se andiamo al di là di ciò che la nostra posizione di osservatore partecipante richiede, sia domandando troppo, sia offrendo sostegno, sia dimostrando simpatia, esprimendo opinioni o parlando di noi stessi, traviseremo il senso del colloquio convertendolo in un dialogo formale, se non in una comune conversazione” (Etchegoyen, 1990). Se il terapeuta prende l’iniziativa di parlare prima prima di aver compreso ciò di cui si tratta, rischia di impedire al paziente di parlare ostacolando l’emergenza del significato che avrebbe trovato espressione nelle parole del paziente. Inoltre aggiunge al campo relazionale elementi di contaminazione supplementari che rischiano di polarizzare l’attenzione e il discorso del paziente in direzioni fuorvianti (Lai, 1976).

Colloquio, Colloqui

Ho già detto che il primo colloquio serve a capire come funziona la mente del paziente nel modo più preciso possibile e a capire quale tipo di lavoro sarà possibile proporre. Il numero di colloqui necessari a poter formulare una proposta è argomento di discussione ed è possibile notare posizioni non sempre concordanti:  Semi sostiene che tra il primo e il secondo colloquio sia necessario un intervallo di almeno una settimana per dar modo al paziente di elaborare quanto detto e vissuto nel primo colloquio. “Il secondo incontro servirà per ascoltare le reazioni e le decisioni del paziente ma è auspicabile che si concluda con un nulla di fatto o con la stipulazione del contratto (Semi, 1988). Colloqui numerosi sono inopportuni (Freud, 1913) perché compromettono la futura neutralità, astinenza e occultamento della persona dell’analista, oltre a rappresentare una collusione tra analista e paziente nel temporeggiare.”  (Semi, 1988).

Anche Liberman  suggerisce che l’unità funzionale sia di due colloqui e non di uno ma pone l’accento sul fatto che “in generale il cliente cambia da un colloquio all’altro. Anche il terapeuta può cambiare e prendere le distanze dall’effetto suscitato in lui dal primo incontro” (Liberman in Etchegoyen, 1990). Berenstein (1972 in Etchegoyen) sostiene l’opportunità di più incontri: “fare due o tre colloqui permette di vedere come il paziente e l’analista vivono la separazione e il nuovo incontro”

Etchegoyen (1990) ribadendo il concetto di colloquio come unità funzionale sostiene la necessità di non fare solo un colloquio ma tutti quelli che sono necessari. E’ opportuno a suo avviso dire fin dall’inizio del primo colloquio che “quello non sarà l’unico, ed eventualmente precisare che i colloqui non sono una terapia”. Per fare questa distinzione Ogden racconta che quando un nuovo paziente gli telefona per chiedergli di essere preso in terapia, gli propone una consultazione per chiarire che il loro incontro  non darà necessariamente avvio a un lavoro comune. Non è possibile infatti sapere prima del tempo se ci sentiremo di lavorare con quel paziente o meno (Ogden,1992).

Sulla Curiosità

Il termine curiosità deriva da cura e ha il significato etimologico di prendersi cura, aver cura per qualcosa o qualcuno per quanto nel tempo questo termine ha spesso acquisito una connotazione diversa e più negativa diventando sinonimo di indiscrezione e intrusione inopportuna (Pellizzari, 2002).

Eppure uno dei prerequisiti essenziali del colloquio è la curiosità: alcuni autori ne parlano perché al di là delle conoscenze acquisite negli anni di studio questa ha a che fare con la persona dello psichiatra/psicologo. Semi parla dell’importanza di “una disponibilità attenta e rispettosa, una curiosità non invadente, una capacità di essere attivamente neutrali, una coscienza sufficiente del proprio stile comunicativo” (Semi, 1985). Per non rischiare di confondere la curiosità con l’invadenza fine a se stessa, è necessario distinguere la curiosità con il voyerismo che va considerato come la negazione della curiosità. Il voyer “va alla ricerca di una conferma indispensabile, di un identico, di un sempre uguale, che allontani la minaccia di un cambiamento, e quindi di una perdita e di una separazione…. Il voyeur non può uscire dalla sua prigione dorata e cerca solo conferme. Sa cosa cerca e non è curioso e per questo non c’è in lui alcuna apertura all’esperienza, ma un rigido conservatorismo, ripetitivo e meccanico, che rifiuta l’ignoto (Pellizzari, 2002). Una metafora che permette di avvicinarci all’assunzione di un atteggiamento utile e da portare con se nel setting è quella dell’esploratore che non sa cosa cerca e si spinge oltre proprio perché non sa. L’oggetto della sua ricerca ha a che fare con il vuoto e la capacità di navigare nonostante la minaccia ansiogena di non avere appigli se non il dispositivo pensato prima dell’incontro: il setting.

Alcune minacce che vanno tenute presenti e che rischiano di insinuarsi sempre nel nostro lavoro e che fanno leva sulla consapevolezza che spesso i pazienti, a differenza di quanto si dice, hanno un alto grado di sopportazione delle frustrazioni, sono l’instaurarsi di un atteggiamento di non ascolto, di indifferenza, sfiducia e presunzione che non ci sia nulla da fare. “il nostro, è un lavoro pericoloso” (Semi, 1985) e il pericolo sta nel tentativo di prendere le distanze dal paziente mediante operazioni mentali che rischiano di desensibilizzare e sclerotizzare le proprie attività psichiche. Minacce che nascono attraverso la mancanza della curiosità, attraverso l’atteggiamento del “saper già” che si manifesta come difesa dal dover conoscere ancora: “un insieme di falsi sentimenti, una disponibilità artefatta, una curiosità o un interesse solo esibiti, ma mai sentiti” (Semi, 1985).

L’atteggiamento curioso ha a che fare con il territorio dell’ambiguo dove verità diverse coesistono senza necessariamente combattersi. Racamier (1993) tessendo un elogio di un certo tipo di ambiguità delinea due qualità di questa:

-          la coesistenza di due proprietà differenti o piuttosto contrarie e logicamente incompatibili

-          il carattere indecidibile di questa coesistenza e il fatto che tale indecidibilità non è in nessun modo messa in questione.

Ci troviamo nel territorio dell’indecidibile o meglio del “da non decidere”. Perché soprattutto nei primi colloqui risulta necessario oscillare in una situazione che permette a paziente e terapeuta di “lasciar pensare e lasciar fantasmare” (Racamier, 1993). Entriamo attraverso l’ambiguità nel lato della vita, nel lato dell’incerto, dell’instabile e dell’indecidibile e ci permettiamo di aprire delle possibilità senza rendere nulla certo anche perché spesso i pazienti giungono da noi con sufficienti certezze su cui sarà necessario lavorare e che hanno a che fare con le problematiche che portano. Concluderei questo tema con una storiella ebraica:

C’era una volta un rabbino molto saggio e molto diplomatico. Talmente saggio e diplomatico da tenere al suo fianco un discepolo per fargli imparare l’arte. Un giorno Aryeh Leib chiede udienza da questo rabbino e comincia a lamentarsi di sua moglie: “Mi insulta, mi trascura, mi tratta come una pezza da piedi”. Insomma Aryeh Leib non può fare a meno, ogni tanto, di picchiarla.

“Hai ragione” conclude il rabbino.

Non passano molti giorni che Rakele, la moglie di Aryeh Leib, chiede udienza al Rabbino e comincia a lamentarsi di suo marito: “E’ arrogante, insolente, fannullone e buono a nulla. E come se non bastasse, mi picchia perché non è contento di me!”

“Hai ragione”, non può fare a meno di concludere il rabbino.

Uscita la donna, il giovane discepolo domanda timidamente al rabbino:

“scusi maestro, ma come possono avere ragione tutti e due?”

Il rabbino si solletica la barba, abbassa lo sguardo, riflette a lungo, e poi con un sorriso indulgente dice al suo allievo: “Vuoi sapere una cosa? Hai ragione…” (in Loewenthal, 1997).

Le Indicazioni di Freud

Freud in “Inizio del trattamento” (Freud, 1913)  raggruppa alcune regole da seguire all’inizio di un’analisi con un nuovo paziente e lo fa proponendole come consigli senza pretendere che vengano accettate incondizionatamente. Pur riconoscendo le differenze tra psicoanalisi, psicoterapia, e colloquio clinico, ritengo che i suggerimenti di Freud possano essere molto utili nel momento in cui ci si appresti a iniziare un primo colloquio o una consultazione con un nuovo paziente.

Freud aveva preso l’abitudine, se sapeva poco di un paziente, di accettarlo solo in via provvisoria per la durata di una o due settimane per conoscere il caso e decidere se era adatto alla psicoanalisi. Conversazioni e interrogatori durante una normale consultazione non permettono a suo avviso verifiche maggiormente approfondite. Allo stesso tempo “il tentativo preliminare”, viene considerato da Freud “l’inizio della psicoanalisi” e deve seguirne le regole.

Inoltre a suo avviso il far iniziare il trattamento con un periodo di prova ha anche una motivazione diagnostica mentre “lunghe conversazioni preliminari prima dell’inizio del trattamento analitico, precedenti terapie o conoscenze già in atto tra medico e paziente hanno particolari conseguenze sfavorevoli alle quali è bene essere preparati. Tenere presenti queste indicazioni permette di evitare che il paziente si presenti al terapeuta in  un atteggiamento di translazione già definito.

Attualmente si ritiene che l’analisi di prova crei incertezza nel paziente, inquina il campo e inoltre se una persona viene messa alla prova farà tutto il possibile per non essere rifiutata. Per questo viene affidato il problema dell’indicazione dell’analisi ai colloqui (Etchegoyen, 1990).

Riguardo al Tempo e al Denaro

Freud (1913) non tralascia di trattare le determinanti di tempo e denaro e comunica quella che è la sua modalità di procedere: Freud usa la metafora del “noleggio di una determinata ora” e assegna al paziente uno spazio di cui deve rispondere anche se non lo utilizza e sostiene anche “che non si può fare altrimenti. Permettere al paziente di saltare gli incontri e non pagarli quando meglio crede porterebbe inevitabilmente al momento in cui “le sospensioni occasionali si accumulerebbero al punto che il medico vedrebbe minacciata la propria sussistenza materiale”. Se invece ci si attiene a questa regola sarà possibile notare che gli ostacoli occasionali non si presenteranno e anche le malattie avverranno con bassissima frequenza. A questo si aggiungono i vantaggi per la coppia terapeutica di poter lavorare indisturbati. A questo principio di base lo steso Freud non manca si considerare situazioni limite di grande gravità in cui lascia aperta la possibilità di sospendere l’analisi, liberare lo spazio ed eventualmente riprenderla in un altro momento.

Questi suggerimenti risultano di particolare importanza verso la fine della consultazione e qualora venga proposto al paziente un trattamento terapeutico. In questo caso gli aspetti inerenti il numero di sedute, la frequenza, le modalità di pagamento e il comportamento nei confronti delle sedute saltate diventano infatti  elementi di grande importanza durante la definizione del contratto terapeutico.

I pazienti all’inizio del trattamento a volte chiedono anche quanto durerà il trattamento e Freud ha suggerito l’importanza di far sapere al paziente quello a cui andrà incontro: “Nella psicoanalisi, - e aggiungerei nella psicoterapia - , si tratta sempre di periodi lunghi” – e allora Freud considerava lunghi quelli che ora verrebbero attribuiti alle psicoterapie brevi. Queste circostanze secondo i consigli di Freud andrebbero comunicate al paziente senza scoraggiarlo, in maniera che la consapevolezza del percorso proposto possa rendere maggiore l’alleanza terapeutica. Queste informazioni d’altro canto non impediscono al paziente di interrompere il trattamento quando meglio creda. Cosa che peraltro a volte diventa difficile: Freud afferma che all’inizio della sua attività trovava grandi “difficoltà nell’indurre i malati a perseverare nell’analisi” ma continua, “questa difficoltà si è da tempo spostata: ora devo darmi gran pena per costringerli a smettere”.

Il tema del denaro viene preso in considerazione da Freud almeno quanto quello del tempo:

Se il denaro viene considerato come un mezzo utile alla sopravvivenza e all’ottenimento di potere egli sostiene che “nella valutazione del denaro sono coinvolti potenti fattori sessuali.” E poiché le persone in genere trattano le faccende relative al denaro con “pruderì e ipocrisia” Freud ritiene necessario per lo psicoanalista trattare i rapporti di denaro con la stessa naturale sincerità alla quale vuole educarli nelle questioni della vita sessuale. La pratica consigliata è quella di comunicare senza falsi pudori il valore del proprio tempo e suggerisce anche di farsi pagare ad intervalli regolari piuttosto brevi. Durante le supervisioni riguardanti il caso descritto, era stato anche ipotizzato di richiedere pagamenti di seduta in seduta almeno nella fase di consultazione anche se poi ho preferito optare per il pagamento, prima a fine consultazione e, dopo la definizione del contratto terapeutico a fine mese. Mi sembra utile sottolineare che il tema dei pagamenti si presta a più considerazioni. Se il far pagare di volta in volta può permettere al paziente lo sviluppo di una maggiore responsabilizzazione e gli si evita il pensiero di dover tornare per forza, lasciare libero il paziente di pagare a fine consultazione può permettere di comunicare al paziente una fiducia che potremmo- ma non è detto che sia così- aver avvertito poter dare fin dal primo incontro. Risulta quindi utile tenere presenti i consigli di Freud considerandoli come un ottimo canovaccio sul quale fare, di volta in volta, le modifiche che più si addicono alla situazione che ci si presenta davanti.

Riguardo al fatto che a fine mese l’esborso da parte del paziente è rilevante Freud ci regala considerazioni che molti ancora oggi utilizzano con frequenza come la comunicazione al paziente che “per quanto il lavoro sia pesante, non potrà mai guadagnare quanto altri specialisti”. Aiuta anche la barzelletta del medico e dell’idraulico che vale la pena di raccontare: “Un medico chiama l’idraulico per un problema di gocciolio al lavandino e finito il lavoro l’idraulico presenta la parcella. 300 €! Il medico lo guarda attonito e gli dice: “ma come, io quando faccio una visita chiedo 150 €… e l’idraulico risponde: “Anche io quando facevo il medico!”.

Al di là delle battute bisogna anche notare che “alcune resistenze sono enormemente accresciute dal trattamento gratuito e la mancanza dell’effetto di regolarizzazione dei pagamenti si fa sentire ponendo il rapporto al di fuori del mondo reale e sottraendo al paziente un buon motivo per desiderare la fine della cura” (Freud, 1913).

Controtransfert e Identificazioni Proiettive del Primo Colloquio

Il colloquio iniziale, per le sue caratteristiche, trova il terapeuta particolarmente sensibile, e in molte occasioni indifeso, di fronte alle identificazioni proiettive del cliente/utente/paziente (Etchegoyen, 1990). Secondo Lopez e Rabith (in Etchegoyen, 1990) questa situazione può avere diverse cause, tra cui l’intensa comunicazione extraverbale usata dal paziente. Quanto maggiore sarà l’ansia tanto maggiore sarà la sua tendenza a scaricarla nel colloquio e il sovraccarico controtransferale sarà molto intenso. Pellizzari (2002) pur evidenziando le difficoltà del primo incontro rassicura circa la possibilità di trasformare le difficoltà in vantaggi; infatti da questi elementi il terapeuta potrà “ottenere indicazioni che gli permettono di operare con la massima precisione” (Etchegoyen, 1990).

Lopez e Rabith parlano di tre momenti in cui il terapeuta è particolarmente esposto all’identificazione proiettiva: “all’apertura e alla chiusura del colloquio e alla formazione del contratto.” Quest’ultima è di fatto, una circostanza che non appartiene formalmente al colloquio ma a quella terra di nessuno in cui il colloquio è terminato ma la – terapia - non è ancora incominciata.”

Fatte queste considerazioni diventa a mio avviso importante poter portare nello spazio terapeutico gli elementi emergenti dal controtransfert per poter allargare gli scenari e acquisire in questo elementi riguardanti la storia del paziente. Il paziente infatti, nei primi incontri in particolare, fornisce dei “dati comunicati inconsapevolmente nella forma dell’esperienza di transfert-controtransfert.” Attraverso essi porta fin dal primo incontro elementi traumatici palpabili ma non ancora verbalizzabili e che diventeranno elementi importanti del lavoro terapeutico. “E’ questo il passato che vive nel paziente, il sistema delle relazioni oggettuali costituitosi nell’infanzia che è venuto a formare la struttura della sua mente, contenuto e contesto della sua vita psicologica” (Ogden,  1992). Questo passato riveste un interesse speciale per la terapia. Se il controtransfert opera infatti come ostacolo e come strumento permette di delineare anche il campo nel quale il paziente può acquisire realmente un esperienza viva e diversa da quella che ha avuto originariamente (Racker p. 307 in Etchegoyen, 1990). Nel contesto dei primi colloqui l’emergere di questo “campo” permette di intuire quel che sta succedendo nell’inconscio del paziente (Reik, in Etchegoyen, 1990).

 

BIBLIOGRAFIA

 

Etchegoyen R. H. (1990), I fondamenti della tecnica psicoanalitica, Roma, casa editrice Astrolabio.

Freud S. (1913), Inizio del trattamento, in Opere, Torino, Boringhieri, vol. VII, 1975.

Lai (1976), Le parole del primo colloquio, Torino, Bollati Boringhieri.

Lang M. (2003), Il colloquio clinico, Milano, Raffaello Cortina Editore.

      Loewenthal E., (1997), Un’aringa in paradiso, Milano, Baldini&Castoldi.

Ogden T. H. (1992), Il limite primigenio dell’esperienza, Roma, casa editrice Astrolabio.

Ogden T. H. (1994), La identificazione proiettiva e la tecnica psicoterapeutica, Roma, casa editrice Astrolabio.

Racamier P. C. (1993), Il genio delle origini, psicoanalisi e psicosi, Milano, Raffaello Cortina Editore.

Pellizzari G., (2002), L’apprendista terapeuta, Torino, Bollati Boringhieri.

Semi A. (1985), Tecnica del colloquio, Milano, Raffaello Cortina Editore.

Semi A. (1988), Trattato di psicoanalisi, Milano, Raffaello Cortina Editore.

 

Daniele Colombo, Psicologo Milano

 

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